Kernfakten des Kongresses fürHämato-OnkologieFachkräfte
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Prof. Dr. med. Achim Wöckel, Universitätsklinikum Würzburg
Neue Daten und Erkenntnisse lassen eine stetig differenziertere Sicht auf die Therapie des Mammakarzinoms zu. So zeichnet sich für die neoadjuvante Therapie des Hormonrezeptor-positiven Mammakarzinoms ein Trend zu antiendokrinen Therapiekonzepten ab, der auf wissenschaftlich zunehmend festen Beinen steht. Bei der adjuvanten Therapie des triple-negativen Mammakarzinoms ist die Suche nach neuen Behandlungstargets im Fokus der Forschung, wenngleich in der Praxis momentan noch konventionelle Zytostatika die Therapien bestimmen. Auch bei Patientinnen mit metastasiertem Mammakarzinom wird nach neuen Behandlungsansätzen gesucht – eine Therapie mit Antikörpern gegen „programmed death-ligand 1” (PD-L-1) ist dabei ein vielversprechender Ansatz. Bestehende Studiendaten zur Verbesserung des Überlebens durch nab-Paclitaxel in der metastasierten Situation wurden in einer aktuellen Registerauswertung bestätigt. Hinsichtlich der Reduktion von Langzeitrisiken gibt es einen Trend zu modifizierten Strahlentherapien nach brusterhaltender Therapie für ausgewählte Patientinnen.
Bereits in den vergangenen Jahren wurde auf den internationalen Kongressen die zunehmende Bedeutung der neoadjuvanten Systemtherapie beim Hormonrezeptor-positiven Mammakarzinom herausgestellt. So hat sich beispielsweise aufgrund verschiedener Studienkonzepte und Metaanalysen die Rate pathologisch kompletter Remissionen (pCR) vom fraglichen Surrogatparameter zum klinisch relevanten Endpunkt entwickelt, der das Ansprechen der ausgewählten Therapie widerspiegelt. Während hier bislang die zytotoxischen Substanzen im klinischen und wissenschaftlichen Fokus waren, die auch im adjuvanten Setting eingesetzt wurden, standen beim SABCS 2014 die Möglichkeiten einer neoadjuvanten Therapie mit antiendokrin wirkenden Substanzen im Vordergrund.
In einem Übersichtsvortrag von David A. Cameron (Edinburgh Cancer Research Center) wurden dazu die aktuellen wissenschaftlichen Daten und mögliche klinische Konzepte vorgestellt [1]. So lässt sich in der Zusammenschau der Daten erkennen, dass die Tumorbiologie und nicht die Größe des Tumors die Rationale bei der Auswahl der neoadjuvanten Therapie sein kann. Dennoch zeigen die Daten zumindest für eine neoadjuvante Therapie mit Tamoxifen ein langsameres Ansprechen im Vergleich zur primär systemischen Therapie mit zytotoxischen Substanzen. Der Effekt einer Therapie mit Tamoxifen lässt sich zwar bereits nach 3 Monaten signifikant nachweisen, eine Therapiedauer von bis zu einem Jahr ist aber problemlos möglich, da ein weiterer Regress wahrscheinlich ist und die Patientinnen von der verlängerten Einnahme profitieren können. Ein Tumorregress zeigt sich unter anderem in einer Reduktion der Proliferationsraten in sequenziellen Biopsien, die unter der Therapie durchgeführt werden. Beim klinischen Vergleich zwischen Aromataseinhibitoren (AI) und Tamoxifen zeigt sich beim neoadjuvanten Einsatz von AI eine um ca. 15 % stärkere Absenkung der Proliferationsraten nach drei Monaten gegenüber Tamoxifen, sodass hier ein vorteilhafter Effekt wahrscheinlich ist. Insgesamt liegen die pCR-Raten in allen durchgeführten Studien deutlich unter den hohen zweistelligen pCR-Raten aus den neoadjuvanten (Chemo-)Systemtherapie-Studien (ca. 17 % nach 12 Monaten), sodass dieser Endpunkt weniger für das Therapieansprechen im antiendokrinen Setting genutzt werden sollte. Vielmehr scheint die Veränderung der Proliferationsmuster (Ki67) und die Geschwindigkeit der Abnahme von Ki67 für die Beurteilung des Therapieansprechens geeigneter zu sein. Dies bestätigte auch Mitchell Dowsett (Royal Marsden Hospital), der in diesem Kontext mögliche Biomarker der neoadjuvanten antiendokrinen Therapie nannte [2].
Eine Kombination aus Tamoxifen und AI zeigte im neoadjuvanten Setting eher nachteilige Effekte, wie dies bereits auch aus den ATAC-Daten in der adjuvanten Situation hervorgeht. Während sich das Kollektiv der Patientinnen, die für eine neoadjuvante Therapie mit antiendokrinen Substanzen in Frage kommen, noch nicht eindeutig definieren lässt, scheint die Auswahl der Substanz klarer: „Use what you would use in the adjuvant setting“, so David A. Cameron. Bei der Bestimmung des Kollektivs könnten in Zukunft bestimmte Gensignaturen eine Rolle spielen, um Schwellenwerte für Änderungen des Ki67 unter der Therapie zu definieren. So konnte beispielsweise gezeigt werden, dass ein hoher Abfall von Ki67 unter einer neoadjuvanten AI-Therapie mit einem höheren Verlust an NOTCH3-Mutationen einhergeht und sogenannte AI-Responder in den Tumorbiopsien einen Abfall der Mutationsrate von 35 % auf 0 % nach ca. 3 Monaten AI-Therapie zeigten [3]. Somit zählt NOTCH3 zu den prädiktiven Markern eines Therapieerfolgs.
Fazit
„Die bereits vielerorts durchgeführte rein antiendokrine neoadjuvante Therapie erlangt in Zukunft aufgrund zunehmender belastbarer Evidenz sicher einen größeren Stellenwert. Bei der Therapieevaluation sollte berücksichtigt werden, dass die Remissionsgeschwindigkeit im Vergleich zu primär systemischen (Chemo-)Therapien deutlich langsamer ist und ggf. eine Rebiopsie indiziert ist, um den sukzessiven Abfall von Ki67 als Therapieerfolg werten zu können.“ Prof. Dr. Achim Wöckel
Das triple-negative Mammakarzinom steht aufgrund der schlechteren Prognose weiter im Fokus. Die Identifizierung relevanter Targets ist Gegenstand der zukünftigen Forschung, um geeignete adjuvante Therapien finden zu können. DNA-Schäden führen zu genomischer Instabilität, die daraus resultierende Tumorvariabilität führt besonders beim TNBC zu möglichen Zielstrukturen. So berichtete Nicholas Turner (Royal Marsden and Institute of Cancer Research), dass beispielsweise eine BRCA-1-Mutation bei 15 % der Patientinnen mit TNBC nachweisbar ist und damit sowohl auf eine bestimmte Chemosensitivität hinweist als auch „Target“ zukünftiger Studien und neuer Substanzen sein könnte [4]. Andere Zielstrukturen, wie beispielsweise Wachstumsfaktoren ermöglichten bei heterogener Datenlage in der adjuvanten Situation bislang keinen klaren therapeutischen Nutzen: So wurden die finalen Daten der BEATRICE-III-Studie präsentiert [5]. Der Einsatz von Bevacizumab in Kombination mit Chemotherapien führte in dieser Studie bei TNBC in der adjuvanten Situation in keiner Subgruppe zu einer Verbesserung der onkologisch relevanten Endpunkte. Umsetzbare und belastbare Ergebnisse für zielgerichtete Therapien in der Praxis bestehen somit bislang nicht, sodass weiterhin konventionelle Zytostatika die Therapien bestimmen. Eric P. Winer (Dana-Farber Cancer Institute) stellte in einem Übersichtsreferat diese aktuellen therapeutischen Konzepte beim TNBC in der adjuvanten Situation vor [6]. Die Datenlage zeigt deutliche Vorteile adjuvanter Anthrazyklin- und Taxanhaltiger Schemata im Stadium II und III. Mögliche Schemata sind dabei AC-T/TAC oder FEC-D. Optionen im Stadium I sind CMF, AC oder TC.
Der in jüngster Zeit verfolgte Einsatz von Platin wurde beim SABSC 2014 zurückhaltend und sehr kritisch diskutiert. Grund hierfür ist die aktuelle Studienlage: Bislang existieren nur wenige und sehr heterogene Studien für den Einsatz beim TNBC. So wurden platinhaltige Substanzen in der Adjuvanz mit verschiedenen Chemotherapeutika kombiniert, TNBC wurde in den einzelnen Studien unterschiedlich definiert und es wurden häufig Vergleiche über mehrere Studien hinweg durchgeführt, sodass die Effekte und Effektstärken derzeit unklar sind. Weitere Studien werden hier den Stellenwert in der adjuvanten Situation klären. Interessant erscheinen Studienkonzepte der ECOG/ACRIN-Gruppe, bei denen der adjuvante Einsatz von Platin nach neoadjuvanten Therapien geprüft werden wird.
Fazit
„Angiogenesehemmer haben bislang zwar beim TNBC in der neoadjuvanten oder metastasierten Situation signifikante Erfolge zeigen können, ein Einsatz in der Adjuvanz bringt hingegen keine Vorteile mit sich. Auch der generelle Einsatz von Platinderivaten ist aufgrund der nicht belastbaren Datenlage noch nicht zu empfehlen, sodass in der Praxis und innerhalb der adjuvanten Situation weiter die Anthrazyklin- und Taxan-haltigen Schemata zum Einsatz kommen sollten.“ Prof. Dr. Achim Wöckel
Auch in der Metastasierungssituation steht die Suche nach neuen Targets im wissenschaftlichen Fokus. So ist beispielsweise die Expression des „Programmed death-ligand 1” (PD-L-1) beim TNBC erhöht. PD-L-1 scheint bei Tumorzellen die T-Zell-vermittelte Zytotoxizität zu inhibieren. Entsprechende Phase-I-Studien mit PD-L-1-Antikörpern führten – bei tolerabler Toxizität – zu einem radiographischen Ansprechen nach RECIST, das in Phase-II- und III-Studien jedoch noch bestätigt werden muss [7]. Der Einsatz von Platin scheint in der Metastasierung von TNBC ebenfalls nicht für alle Patientinnen geeignet zu sein [8], sodass weiter der Einsatz von bekannten Substanzen geprüft werden muss.
Für die metastasierte Situation liegen seit einigen Jahren Hinweise für die Wirksamkeit von nab-Paclitaxel aus Phase-II- und Phase-III-Studien vor. Eine aktuelle Registerauswertung US-amerikanischer Versicherungsdaten von 664 Patientinnen konnte nun Überlebensvorteile auch für die Versorgungsrealität bestätigen. Bevacizumab war in dieser Auswertung der dabei am häufigsten eingesetzte Kombinationspartner [9]. Die Effektstärken bzw. Überlebensdaten waren hier ähnlich wie in den bislang publizierten prospektiven Studien: Mediane Zeit bis zur nächsten Therapie oder Tod (TNTD) 6,1 Monate, medianes Gesamtüberleben 17,4 Monate. Speziell für die metastasierte Situation beim TNBC wird momentan die Wirksamkeit von nab-Paclitaxel mit anderen Kombinationspartnern prospektiv geprüft. In der tnAcity-Studie erfolgt die Applikation von nab-Paclitaxel mit Gemcitabin oder Carboplatin versus Gemcitabin/Carboplatin in der Erstlinientherapie. Die Studie wird in Nord- und Südamerika, Europa und Australien durchgeführt. Insgesamt werden 240 Patientinnen zunächst in einem Phase-II-Setting zur Dosisfindung randomisiert, um dann in einem Phase-III-Setting an weiteren 550 Patientinnen die Effektivität zu prüfen [10].
Fazit
Bereits in den vergangenen Jahren zeigte sich wie auch bei anderen Tumorentitäten ein zunehmender Trend zu modifizierten Strahlentherapien nach brusterhaltender Therapie mit dem Ziel einer Reduktion der Strahlendosis für ausgewählte Patientinnen. Die Datenlage zu Konzepten wie der Teilbrustbestrahlung war bislang inkonsistent, daher hat dieses Verfahren auch noch keinen Stellenwert in der aktuellen S3-Leitlinie [11]. Aktuell präsentierte Daten zeigen äquivalente Effekte von Ganz- und Teilbrustbestrahlung nach brusterhaltender Operation. In einer prospektiv-kontrollierten italienischen Studie [12] wurden Patientinnen mit frühem Mammakarzinom (maximaler Tumordurchmesser 25 mm) in zwei Gruppen randomisiert: Ganzbrustbestrahlung versus Teilbrustbestrahlung (IMRT: Intensity modulated radiotherapy). Patientinnen mit Teilbrustbestrahlung erhielten insgesamt 30 Gy in 5 Fraktionen, bei der Ganzbrustbestrahlung wurden 50 Gy in 25 Fraktionen appliziert. Primärer Endpunkt der Studie war das Auftreten ipsilateraler Rezidive, sekundäre Endpunkte waren Gesamtüberleben und Toxizität. Insgesamt wurden 520 Patientinnen 1:1 randomisiert. Es zeigten sich keine Unterschiede in den Endpunkten, die Rezidivhäufigkeit zeigte keine signifikanten Unterschiede, die Toxizität war bei der Teilbrustbestrahlung erwartungsgemäß geringer. Das Kollektiv wurde von 2005–2013 rekrutiert, ein entsprechendes Langzeit-Follow-Up steht noch aus. Auch weitere Studien zeigen Möglichkeiten der Teilbrustbestrahlung [13], wobei in vielen Studien mit geringerer Fallzahl meist intraoperative Techniken angewendet wurden.
Von großem Interesse ist die Frage der Langzeittoxizität nach Bestrahlung bei brusterhaltender Operation. Hier steht die Frage nach der kardialen Morbidität im Fokus des klinischen Interesses. Bisherige Studien erbrachten keine suffizienten Ergebnisse, da in unterschiedlichen Zentren diverse Bestrahlungstechniken durchgeführt wurden und ein Vergleich bislang schwer möglich war. Bezüglich der kardiovaskulären Komplikationen wurden in den einzelnen Studien auch unterschiedliche Endpunkte gewählt. Interessant erscheinen daher auch retrospektive Registerstudien, die in großen Kollektiven ausreichende Fallzahlen liefern. In einer Kohorte von 1.277 Patienten, die aufgrund eines Mammakarzinoms zwischen 1998 und 2006 eine Bestrahlung erhalten hatten, wurden die Endpunkte Herzinsuffizienz, KHK und Arrhythmie definiert [14]. Nach der Stratifizierung „Bestrahlung rechts“, „Bestrahlung links“ und „keine Bestrahlung“ zeigten sich für diese drei Gruppen keine signifikanten Unterschiede hinsichtlich der definierten Endpunkte. Der durchschnittliche Zeitraum bis zum Auftreten der KHK war jedoch bei einer linksseitigen Bestrahlung signifikant kürzer als in den anderen beiden Gruppen (4,5 Jahre versus 6,5 Jahre; p < 0,001).
Fazit
„Konzepte mit reduzierter Strahlendosis und verlängerten Intervallen zwischen den Bestrahlungen werden zur Vermeidung bislang unklarer Langzeittoxizitäten in Zukunft sicher an Bedeutung gewinnen. Äquivalenzdaten zur Teilbrustbestrahlung lagen bislang vorwiegend aus rein intraoperativen Studien vor (TARGIT) [15]. Neuere Daten zeigen nun auch bei der perkutanen Teilbrustbestrahlung äquieffektive Ergebnisse. Wichtig ist jedoch, die Langzeitdaten abzuwarten.“ Prof. Dr. Achim Wöckel
9. bis 12. Dezember, San Antonio
Das 48. San Antonio Breast Cancer Symposium (SABCS) 2025, das vom 9. bis 12. Dezember stattfand, setzte neue Maßstäbe in der Brustkrebsforschung: Bahnbrechende Therapieansätze, innovative Biomarker und die konsequente Umsetzung personalisierter Behandlungskonzepte standen im Fokus und weisen den Weg zu einer noch individuelleren und präziseren Versorgung von Patientinnen mit Mammakarzinom.
10. bis 13. Dezember, San Antonio
Der weltweit wichtigste Kongress auf dem Gebiet der Brustkrebsforschung, das San Antonio Breast Cancer Symposium (SABCS), fand in diesem Jahr vom 10. bis 13. Dezember in San Antonio statt. Mit großer Hoffnung wurden die neuesten Ergebnisse aus den Bereichen Grundlagen-, klinische und translationale Forschung erwartet. So wurde die Rolle von immunologischen Biomarkern beim frühen Mammakarzinom ausführlich erörtert. Neue Hormontherapien geben Hoffnung für die Therapie des fortgeschrittenen HR-positiven/HER2-negativen Mammakarzinoms. Vor Ort und virtuell wurde den Teilnehmern ein umfangreiches und abwechslungsreiches Programm geboten. Unsere Experten stellen für Sie ihre persönlichen Highlights des SABCS 2024 in Flying-Experts-Kurzvideos vor. Eine Zusammenfassung der Core Facts finden Sie im begleitenden Bericht.
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