Dr. med. Catharina Müller-Thomas, Klinikum rechts der Isar, München

In den Beiträgen zum myelodysplastischen Syndrom (MDS) auf der 17. Jahrestagung der European Hematology Association (EHA) standen die somatischen Mutationen und ihr Stellenwert in der Genese und Prognose des MDS im Mittelpunkt. Die aktuellen Entwicklungen lassen erkennen, dass mit der Analyse von bestimmten Mutationen die Aussagekraft der klinischen Prognosescores sinnvoll ergänzt werden kann. Laut Dr. Luca Malcovati von der Universität Pavia, Italien wird die Integration von Mutationen in künftige Scoring-Systeme eine stärker individualisierte und genauere Risikoklassifizierung ermöglichen und somit auch die klinische Entscheidungsfindung verbessern.

Neue molekulargenetische Techniken ermöglichten in den letzten Jahren interessante Einblicke in die Pathogenese des MDS. So konnte in letzter Zeit eine Vielzahl an Mutationen und Deletionen in Genen identifiziert werden, die für Proteine kodieren, die an verschiedenen kritischen zellulären Regulationsprozessen beteiligt sind (zum Beispiel Proteine der epigenetischen Regulation, des Splicing-Apparates, des DNA-Damage-Pathways oder der Signaltransduktion). Inwiefern diese somatischen Mutationen eine biologische Relevanz haben, wird im Moment von vielen Arbeitsgruppen untersucht. Es war daher nicht verwunderlich, dass sich auch auf der diesjährigen Jahrestagung der EHA viele Beiträge mit der Charakterisierung von somatischen Mutationen beim MDS und deren Integration in die Diagnose und die Risikostratifizierung beschäftigten. Es ist zu erwarten, dass molekulargenetische Analysen beim MDS in Zukunft bei der Diagnose und der prognostischen Klassifikation als auch als Prädiktor für ein klinisches Ansprechen zunehmend an Bedeutung gewinnen werden.

Pathogenese des MDS – Mutationen im Splicing-Apparat sind häufig und korrelieren mit bestimmten klinischen Phänotypen

Dr. Benjamin Ebert aus Boston, USA, Dr. Kenichi Yoshida aus Tokio, Japan und Dr. Frederik Damm aus Villejuif, Frankreich gaben einen Überblick über die kürzlich identifizierten Punktmutationen beim MDS. Dazu zählen Mutationen von Genen der epigenetischen Regulation (TET2, DNMT3A, IDH1, IDH2, EZH2, ASXL1), des RNA-Splicing-Apparates (SF3B1, SF3A1, ZRSR2, SRSF2, SF1, U2AF1, U2AF2), der Transkription (RUNX1, ETV6), der Signaltransduktion (NRAS, KRAS, BRAF, PTPN11, CBL, JAK2, GNAS) sowie von TP53.

Die Arbeitsgruppe von Benjamin Ebert hatte 2.011 Knochenmarkaspirate von 439 MDS-Patienten untersucht und dabei somatische Mutationen in 18 Genen entdeckt [1]. Mutationen in ASXL1, RUNX1, TP53, EZH2 und ETV6 waren mit einem signifikant verkürzten Gesamtüberleben assoziiert. Bei 51 Prozent aller MDS-Patienten ließ sich mindestens eine Punktmutation nachweisen, und 52 Prozent der Patienten mit Mutationen wiesen einen normalen Karyotyp auf. Am häufigsten (bei 20,5 Prozent der Patienten) wurden TET2-Mutationen detektiert, die in den meisten Fällen mit einem normalen Karyotyp assoziiert waren. Im Gegensatz dazu waren TP53-Mutationen mit komplexen zytogenetischen Aberrationen und erhöhten Blastenzahlen vergesellschaftet. Kenichi Yoshida et al. haben Mutationen des RNA-Splicing-Apparates detektiert und kürzlich in einem Artikel in „Nature“ publiziert [2]. Bedeutsam für das MDS sind Mutationen von U2AF35, ZRSR2, SRSF2 und SF3B1. Interessanterweise treten diese Mutationen nie in Kombination untereinander auf, aber jede Splicing-Genmutation war, wie eine Analyse von Frederik Damm et al. zeigte, jeweils kombiniert mit einer Genmutation der epigenetischen Regulation oder der Transkription [3]. Mutationen im Splicing-Apparat kommen bei vielen myeloischen Erkrankungen vor. Die Prävalenzen liegen beim MDS mit Ringsideroblasten bei 85 Prozent, beim MDS ohne Ringsideroblasten bei 44 Prozent, bei der chronischen myelomonozytären Leukämie (CMML) bei 55 Prozent, bei der therapieassoziierten akuten myeloischen Leukämie (AML) bei 26 Prozent und bei einer De-novo-AML bei sieben Prozent [2]. SF3B1-Mutationen finden sich überwiegend beim MDS mit Ringsideroblasten (Abb. 1) [4].

Abb. 1: Prävalenz von SF3B1-Mutationen beim MDS. Die SF3B1-Mutation tritt am häufigsten beim MDS mit Ringsideroblasten auf (modifiziert nach Campbell P. Presented at Hematology-in-Focus, Recent Advances in MDS, EHA 2012, Amsterdam) [4].

Laut einer aktuell publizierten Studie von Malcovati et al. liegt der positive Prädiktivwert für eine SF3B1-Mutation bei einem Nachweis von Ringsideroblasten bei 97,7 Prozent [5]. Die Entdeckung von solchen Genotyp-Phänotyp-Korrelationen könnte die Klassifikationssysteme des MDS in Zukunft entscheidend beeinflussen. In einer italienischen Untersuchung wurde festgestellt, dass SF3B1-Mutationen mit einem verminderten Hepcidingehalt einhergehen. Das hat zur Folge, dass verstärkt Eisen aus dem endothelialen Retikulum freigesetzt und vermehrt in den Organen abgelagert wird [6]. Daher scheinen transfusionsabhängige Patienten mit einer SF3B1-Mutation ein erhöhtes Risiko für eine Eisenüberladung zu haben.

Frederik Damm et al. haben 221 MDS-Patienten auf Splicing-Genmutationen untersucht: Diese Mutationen haben sie mit dem MDS-Phänotyp, dem Blutbild und dem MDS-Verlauf der Patienten in Korrelation gebracht [3]. Neben Ringsideroblasten waren SF3B1-Mutationen mit einem niedrigen Hämoglobinwert und einer erhöhten Leukozyten- und Thrombozytenzahl assoziiert. Patienten mit SRSF2- oder ZRSR2-Mutationen hatten im Knochenmark einen erhöhten Blastenanteil. Außerdem fielen bei SRSF2-Mutationen Thrombozytopenien und bei ZRSR2-Mutationen isolierte Neutropenien auf.

Fazit:

Die hohe Prävalenz von Mutationen im Splicing-Apparat lässt darauf schließen, dass Veränderungen am Spliceosom eine zentrale Rolle in der Pathophysiologie des MDS einnehmen. Die Mutationen sind mit unterschiedlichen klinischen Phänotypen assoziiert und könnten deshalb künftig für die Prognoseklassifikation von großer Bedeutung sein.

Diagnostik des MDS – neue molekulargenetische Techniken auf dem Vormarsch

Die Identifizierung zahlreicher somatischer Mutationen beim MDS mittels Next-Generation Sequencing (NGS), Single Nucleotide Polymorphism Arrays (SNP-A) oder Exomsequenzierung wirft die Frage nach dem Stellenwert dieser Techniken in der MDS-Diagnostik auf. Luca Malcovati von der Universität Pavia, Italien gab einen Überblick über die aktuellen Diagnostikstandards beim MDS. Die Morphologie der peripheren Blutzellen und des Knochenmarks sind nach wie vor der wichtigste Bestandteil der MDS-Diagnostik. Zusätzlich sollte eine Knochenmarkbiopsie zur Evaluation des Fibrosegrads erfolgen. Zur Standardisierung und Optimierung der Durchflusszytometrie in der MDS-Diagnostik wurde in einer multizentrischen Studie unter Leitung des European LeukemiaNET ein Score entwickelt, mit dem bei Niedrigrisiko-MDS in 65 Prozent der Fälle eine korrekte durchflusszytometrische Klassifizierung gelang [7]. Zum Nachweis zytogenetischer Aberrationen ist die Karyotypisierung weiterhin Standard. Die Fluoreszenz-in-situ-Hybridisierung (FISH) dient als Zusatzuntersuchung bei unzureichender Metaphasenkaryotypisierung (< 25 Metaphasen) oder bei komplexen chromosomalen Aberrationen. Mit SNP-A können Mikrodeletionen nachgewiesen werden, die der klassischen Zytogenetik und FISH entgehen.

Fazit:

Sowohl SNP-A als auch Genmutationsanalysen sind gegenwärtig eher von wissenschaftlichem Interesse. Allerdings ist davon auszugehen, dass sie in einigen Jahren Einzug in die Routine-MDS-Diagnostik halten.

Niedrigrisiko-MDS – ab wann transfundieren?

Ein weiterer zentraler Aspekt der diesjährigen Jahrestagung der EHA war die Lebensqualität, der eine eigene Session gewidmet war. Prof. Dr. med. Norbert Gattermann vom Universitätsklinikum in Düsseldorf zeigte in seinem Vortrag zu den klinischen Aspekten des MDS den Zusammenhang zwischen dem Schweregrad der Anämie und dem Sinken der Lebensqualität auf. Als besonders belastend empfinden die Patienten neben der Fatigue insbesondere auch Einbußen in den kognitiven Fähigkeiten, die häufig bei Hämoglobin-Werten (Hb-Werten) unter 10 g/dl auftreten [8]. Der größte Gewinn an Lebensqualität konnte bei einem Hb-Anstieg von 11 g/dl auf 12 g/dl verzeichnet werden [9]. Auch in Anbetracht dessen, dass das von der Leukämie unabhängige Mortalitätsrisiko bei einem Hb-Wert von weniger als 9 g/dl bei Männern und bei einem Hb-Wert von mehr als 8 g/dl bei Frauen stark ansteigt, sollte möglicherweise eine höhere Transfusionsschwelle als die aktuell gültige von 8 bis 10 g/dl angestrebt werden. Hierfür sprechen auch die Daten einer schwedischen Studie bei Niedrigrisiko-MDS-Patienten. Der Ziel-Hb-Wert lag in dieser Untersuchung bei mindestens 12 g/dl [10]. Zwar mussten zum Erreichen des Ziel-Hb-Werts zunächst mehr Erythrozytenkonzentrate transfundiert werden, die Transfusionsrate war im weiteren Verlauf jedoch nicht höher als bei niedrigeren Transfusionsschwellen.

Niedrigrisiko-MDS – weitere Hinweise für positive Effekte einer Eisenchelation bei Transfusionsabhängigkeit

Ob eine Eisenchelation bei transfusionsabhängigen Patienten mit Niedrigrisiko-MDS allgemein empfohlen werden kann, ist momentan noch Gegenstand von Diskussionen. Es gibt Hinweise aus mehreren retrospektiven Studien darauf, dass eine Eisenchelation bei transfusionsabhängigen Niedrigrisiko-MDS-Patienten mit einem verbesserten Gesamtüberleben assoziiert ist. Ein verbessertes Gesamtüberleben und eine verminderte AML-Progression bei Patienten unter Eisenchelation konnte jetzt auch eine aktuelle Analyse von Registerdaten aus Düsseldorf bestätigen (Abb. 2) [11].

Abb. 2: Patienten mit Niedrigrisiko-MDS, die transfusionsabhängig waren, wiesen unter Eisenchelation ein besseres Gesamtüberleben auf im Vergleich zu den nichtchelierten Patienten (modifiziert nach Neukirchen J et al. Presented at Poster Session I, Myelodysplastic Syndromes – Clinical, Abstract 0359) [11].

Prof. Gattermann verwies in diesem Zusammenhang auch auf die in der post-hoc-Analyse der EPIC-Studie unter Eisenchelation mit Deferasirox verzeichneten Blutbildverbesserungen bei 14 Prozent der Patienten für Thrombozyten, 20 Prozent für neutrophile Granulozyten und 23 Prozent für Erythrozyten [12]. Ob Patienten mit Niedrigrisiko-MDS jedoch wirklich von einer Eisenchelation profitieren, muss in prospektiven klinischen Studien geklärt werden.

„Eisenchelation beim MDS wird noch kontrovers diskutiert, der Benefit scheint jedoch zu überwiegen.“ Dr. Catharina Müller-Thomas

Niedrigrisiko-MDS – neue Substanzen und neue Kombinationen mit Azacitidin

Dr. Esther Oliva von der Azienda Ospedaliera B-M-M and Ramon V in Reggio Calabria, Italien präsentierte vorläufige Daten aus der Eltrombopag-Studie für thrombozytopenische Patienten mit Niedrigrisiko-MDS (International Prognostic Scoring System [IPSS] niedrig und intermediär-1) [13]. Im Gegensatz zur Romiplostim-Studie, die wegen Blastenanstieg unter der Behandlung gestoppt wurde, konnte unter Eltrombopag kein Blastenanstieg beobachtet werden. Unter Romiplostim zeigte sich in Woche acht ein vielversprechender Anstieg der Thrombozyten von median 16 G/l auf 120 G/l.

In einer italienischen Studie wurde das Ansprechen auf Azacitidin (75 mg/m², d1–5, q28) bei transfusionsabhängigen, meist EPO-refraktären Patienten mit Niedrigrisiko-MDS untersucht [14]. Nach acht Zyklen Azacitidin lag das Gesamtansprechen bei 58 Prozent (15/26 Patienten), 31 Prozent der Patienten wurden transfusionsunabhängig (8/26). In einer schwedischen Studie mit einem ähnlichen Patientenkollektiv wurden nach sechs Zyklen Azacitidin (75 mg/m², d1–5, q28) 23 Prozent der Patienten (5/22) transfusionsfrei. Einschränkend war in dieser Studie jedoch eine hohe Rate an Infektionen (n = 26) [15]. In einer großen französischen Phase-II-Studie mit 93 transfusionsabhängigen, EPO-refraktären Patienten mit Niedrigrisiko-MDS wurden sechs Zyklen Azacitidin (75 mg/m², d1–5, q28) mit beziehungsweise ohne Epoetin beta (60.000 IU/Woche über 24 Wochen) verabreicht [16]. Die Gesamtansprechrate lag bei 35 Prozent für Azacitidin mono und bei 33 Prozent für Azacitidin mit Epoetin beta, transfusionsfrei wurden 17 Prozent der Patienten unter Azacitidin und 18 Prozent unter Azacitidin mit Epoetin beta. Bei Patienten, die mehr als sechs Zyklen erhalten hatten, waren in der Azacitidin-Gruppe 19 Prozent transfusionsfrei, in der Azacitidin-Epoetin-beta-Gruppe 26 Prozent. Insgesamt bewirkt die Kombination aus Azacitidin und Epoetin beta keine Steigerung des hämatologischen Ansprechens, allerdings traten unter Azacitidin mit Epoetin beta weniger Infekte auf.

Der Stellenwert des Histondeacetylaseinhibitors Panobinostat bei transfusionsabhängigen Patienten mit Niedrigrisiko-MDS (IPSS niedrig und intermediär-1) wurde in einer multizentrischen Studie evaluiert [17]. 30 Patienten erhielten dreimal wöchentlich 40 mg Panobinostat. Wegen schlechter Verträglichkeit (insbesondere Fatigue, Übelkeit, Erbrechen, Thrombozytopenie) musste die Dosis bei 47 Prozent der Patienten reduziert werden. Nach 16 Wochen zeigte sich als bestes Ansprechen bei 71 Prozent der Patienten eine stabile Erkrankung. In Anbetracht des enttäuschenden Ergebnisses werden Folgestudien mit niedrigeren Dosen und in Kombination mit anderen Substanzen geplant.

Fazit:

Die positiven Ergebnisse der Interimsanalyse der Eltrombopag-Studie lassen die erste zielgerichtete Therapie für thrombozytopenische MDS-Patienten in naher Zukunft realistisch werden. Für transfusionsabhängige, EPO-refraktäre Patienten mit Niedrigrisiko-MDS zeichnet sich derzeit keine neue Therapieoption ab.

„Mit Eltrombopag könnte bald eine Therapieoption für thrombozytopenische MDS-Patienten zur Verfügung stehen.“ Dr. Catharina Müller-Thomas

Hochrisiko-MDS und sekundäre AML bei älteren Patienten – Azacitidin und neue Kombinationen mit Cytarabin und Lenalidomid mit vielversprechender Aktivität bei sekundärer AML

In einer noch laufenden Studie des MD Anderson Cancer Centers Houston, USA wurden bisher 17 Patienten mit Hochrisiko-MDS (IPSS intermediär-2 und hoch) oder CMML entweder für 24 Zyklen mit Decitabin (20 mg/m², d1–5) oder abwechselnd mit je drei Zyklen Decitabin (20 mg/m², d1–5) und je drei Zyklen Clofarabin (10 mg/m², d1–5) über insgesamt 24 Zyklen behandelt [18]. Die Gesamtansprechrate für beide Studienarme lag bei 70 Prozent ohne höhere Toxizität unter Clofarabin.

Mehrere Studien beschäftigen sich mit Azacitidin bei einer sekundären AML. In einer schweizerischen Studie wurden 38 Patienten mit einer AML, die sich nicht für eine intensive Chemotherapie qualifizierten, im Median mit sechs Zyklen Azacitidin (100 mg/m², d1–5, q28) behandelt [19]. Es wurde eine Gesamtansprechrate von 23 Prozent (7 CRi, 2 PR) erzielt. Die Hälfte der Patienten (16/38) wurde unter der Therapie transfusionsunabhängig. Das mediane Gesamtüberleben war für transfusionsunabhängige Patienten länger als für transfusionsabhängige (11,1 Monate vs. 5,0 Monate) (Abb. 3).

In einer französischen Studie wurden 39 Patienten mit einer AML mit Azacitidin (75 mg/m², d1–7, q28) behandelt [20]. Nach sechs Zyklen lag die Gesamtansprechrate bei 31 Prozent, das mediane Gesamtüberleben lag bei Azacitidin als Erstlinientherapie bei 15,5 Monaten und bei Azacitidin nach Vortherapien bei sechs Monaten. Ähnlich wie in der schweizerischen Studie sank unter Azacitidin der Transfusionsbedarf sowohl für Erythrozyten als auch für Thrombozyten.

Abb. 3: Patienten mit einer sekundären AML in der Erstlinientherapie mit Azacitidin wiesen ein besseres Gesamtüberleben auf als Patienten, die bereits chemotherapeutisch vortherapiert waren. (modifiziert nach Michallet M et al. Presented at Poster Session II, Acute Myeloid Leukemia – Clinical 4, EHA 2012, Amsterdam, Abstract 0675 [20]).

„Von Azacitidin profitieren auch AML-Patienten, für die eine intensive Chemotherapie nicht infrage kommt.“ Dr. Catharina Müller-Thomas

Niedrig dosiertes Cytarabin in Kombination mit oralem Clofarabin oder Lenalidomid zeigte positive Ergebnisse in der Behandlung von älteren Patienten mit AML. In einer US-amerikanischen Studie wurden 30 Patienten unter 60 Jahren mit einem Hochrisiko-MDS oder einer refraktären AML mit oralem Clofarabin (20 mg, d1–5) und Cytarabin (subkutan: 20 mg x 2, d1–10 oder 20 mg/m², d1–14) therapiert [21]. Es konnte eine Ansprechrate von 33 Prozent mit einer Ansprechdauer von vier Monaten erreicht werden. Dabei erlangten 23 Prozent eine komplette Remission (CR) und zehn Prozent eine komplette Remission mit inkompletter hämatologischer Regeneration (Cri).

In einer italienischen Phase-II-Studie erhielten 33 ältere Patienten (älter als 70 Jahre) mit einer AML (13 de novo, 20 sekundär) eine Kombinationstherapie aus Lenalidomid (10 mg, d1–21) und Cytarabin (20 mg/m² x 2, d1–15, subkutan); es wurden maximal sechs Zyklen im sechswöchigem Rhythmus verabreicht [22]. Von den 26 auswertbaren Patienten erzielten elf (42 Prozent) eine CR. Nach einer Nachbeobachtungszeit von 13 Monaten lebten noch acht der elf Patienten (73 Prozent). Niedrigdosiertes Lenalidomid in Kombination mit niedrigdosiertem Cytarabin scheint somit in diesem Patientenkollektiv mit schlechter Prognose eine therapeutische Möglichkeit zu sein.

Fazit:

Für ältere Patienten mit einer AML, die sich nicht für eine intensive Chemotherapie qualifizieren, ist Azacitidin eine sinnvolle Therapieoption. Darüber hinaus zeigt die Kombination aus niedrig dosiertem Cytarabin und Lenalidomid positive Resultate, die in größeren Studien bestätigt werden sollten.

AML – Azacitidin nach Transplantation?

Die einzige kurative Therapieoption für Patienten mit einem MDS ist die allogene Blutstammzelltransplantation (alloSZT). Aufgrund des fortgeschrittenen Alters oder der Komorbiditäten kommt die alloSZT jedoch nur für wenige Patienten in Betracht. Prof. Gattermann stellte ein neues intensitätsreduziertes Konditionierungsregime vor, das am Universitätsklinikum Düsseldorf entwickelt wurde und mit dem dort gute Erfahrungen gemacht wurden. Die Konditionierung besteht aus dem FLAMSA-Schema (Fludarabin, Hochdosis-Cytarabin, Amsacrin), gefolgt von Antithymozytenglobulin (ATG) und Melphalan [23]. Das Gesamtüberleben für Patienten in kompletter Remission lag nach vier Jahren bei 65 Prozent. Vier Patienten (4/30) rezidivierten und wurden erfolgreich mit Azacitidin und Spenderlymphozyten (DLI) behandelt. Der Stellenwert von Azacitidin mit beziehungsweise ohne DLI nach alloSZT – sowohl im Rezidiv als auch präemptiv – konnte in einigen bereits publizierten Studien gezeigt werden. In einer aktuellen britischen Studie wurden 37 Patienten bis ein Jahr nach erfolgter alloSZT mit Azacitidin (36 mg/m², d1–5, q28) behandelt [24]. Sowohl das Rezidivrisiko (von 16 mit Azacitidin behandelten Patienten waren beim letzten Follow-up 15 in kompletter Remission) als auch das Auftreten von akuter und chronischer Graft-versus-Host-Disease (GvHD) sank unter Azacitidin.

Fazit:

Intensitätsreduzierte Konditionierungsregime ermöglichen einem größeren Patientenkollektiv mit einem MDS die allogene Blutstammzelltransplantation als kurative Therapieoption. Azacitidin nach alloSZT sowohl präemptiv als auch im Rezidiv zeigt gute Ergebnisse, ohne das Risiko für eine GvHD zu erhöhen.

Literatur